CRICOTIROIDOTOMÍA
La cricotiroidotomía de emergencia se define como la realización urgente de una abertura en la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea. Es un procedimiento de emergencia que se realiza en pacientes con falla ventilatoria severa, en quienes intentos para intubación orotraqueal o nasotraqueal no han sido exitosos o suponen un riesgo inaceptable. De no ser exitosa la ventilación con un dispositivo bolsa-válvula-máscara (por ejemplo, AMBU®) o algún dispositivo supraglótico (por ejemplo, máscara laríngea o combitubo), la técnica suele ser la última opción viable y pronta para el manejo de la vía aérea fallida en el escenario de “no se puede intubar, no se puede ventilar”, pues un método de oxigenación para el paciente es necesario inmediatamente. Más aún, puede llegar a ser la única alternativa disponible oportunamente si existe afectación de la vía aérea por obstrucción glótica o subglótica.
Anatomía
La laringe es un segmento diferenciado del aparato respiratorio que une la faringe con la tráquea como parte del sistema de conducción respiratoria. Es un órgano cuyas funciones son la fonación, respiración y deglución.
Ocupa la parte media y anterior del cuello por delante de la faringe, por debajo de la lengua y el hueso hioides y por encima de la tráquea.
Está constituida por un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas, articulaciones, ligamentos y músculos que relacionan éstos cartílagos entre sí y con los órganos vecinos. Todo es tapizado por una mucosa.
Cartílagos
Los cartílagos son normalmente once, tres impares o medios: Tiroides, Cricoides y epiglótico; y cuatro pares o laterales: Aritenoides, corniculados o de Santorini, De Morgagni o de Wrinsberg, Sesamoideos anteriores y posteriores (estos últimos inconstantes).
- Cartílago Tiroides
Está situado por encima del arco cricoideo, limita la laringe anterior y lateralmente. Está formado por 2 láminas cuadriláteras unida en su borde anterior en cuyo punto forma la escotadura tiroidea.
- Cartílago Cricoideo
Está situado en la parte inferior de la laringe, presenta forma de anillo cuyo orificio inferior es circular, y el superior es oval, la parte antero lateral se denomina arco cricoideo cuya superficie externa es convexa, presenta a los lados una eminencia donde se encuentra la carilla articular tiroidea por la cual el cricoides se une al tiroides.
- Cartílago Epiglótico
Situado en la parte anterosuperior de la laringe, es un cartílago elástico delgado y flexible de forma ovalada engrosado en la extremidad superior.
- Cartílago Aritenoides
Son pequeñas piezas cartilaginosas, en forma de pirámide triangular con base inferior, situadas por encima de las partes laterales del anillo cricoides.
- Cartílago Corniculado o de Santorini
Son 2 pequeños nódulos cartilaginosos alargados cónicos que prolongan hacia arriba y adentro a los cartílagos aritenoides apoyando su base en el vértice de los mismos.
Articulaciones y ligamentos
- Articulación cricotiroidea: son artrodias. Unen las astas menores del cartílago tiroides con las carillas articulares tiroideas del cricoides. Está reforzada por 4 ligamentos (anterior, posterior, inferoexterno y superointerno).
- Articulación cricoaritenoidea: son articulaciones cilíndricas, unen la base del aritenoides con el borde superior de la placa cricoidea.
- Membrana Cricotiroidea: es elástica, gruesa, se extiende desde la parte media del borde inferior del cartílago tiroides al borde superior del arco cricoides.
- Ligamento tiroepiglótico: es fibroelástico, une la extremidad inferior del cartílago epiglótico con el ángulo entrante del cartílago tiroides.
- Membrana elástica y cono elástico de la laringe: la laringe está reforzada en toda su extensión por una membrana elástica que presenta dos engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos superior e inferior. El ligamento tiroariteniodeo superior se extiende desde el ángulo entrante del cartílago tiroides a la fosita hemisférica del aritenoides. El ligamento tiroaritenoideo inferior se inserta hacia adelante en el ángulo entrante del cartílago tiroides y hacia atrás en la apófisis vocal del aritenoides.
Vasos y Nervios
La laringe es irrigada por 3 arterias de cada lado, arterias laríngeas superior, inferior y posterior. La arteria laríngea superior (rama de la tiroidea superior) transcurre por debajo del músculo tirohioideo, penetra junto con el nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea anastomosándose con la arteria laríngea posterior, transcurre por la mucosa de los senos piriformes. La laríngea inferior (rama de la tiroidea superior) perfora la membrana cricotiroidea y se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) distribuyéndose en la porción anterior de la región subglótica. La laríngea posterior rama de la tiroidea inferior, acompaña al nervio recurrente, y se anastomosa con la laríngea superior irrigando la parte posterior de la laringe. Las venas drenan a la yugular interna siguiendo el trayecto de las arterias.
Indicaciones
- Dificultades anatómicas del paciente.
- Sangrado excesivo en nariz o boca.
- Traumatismo maxilofacial con imposibilidad para la ventilación espontánea.
- Obstrucción de la vía aérea superior por angioedema, trauma, quemaduras y cuerpo extraño.
- Vómitos, regurgitación o hematemesis importante
- Trismus
- Apertura de boca limitada
- Macroglosia
- Intubación orotraqueal o nasotraqueal viable.
- Trauma masivo a laringe o cartílago cricoides (puesto que la vía aérea debe asegurarse por debajo de la lesión).
- Ruptura traqueal (sobre todo si hay comunicación mediastinal secundaria).
- Niños menores de 8 años (solo con aguja).
- Alteraciones en la coagulación.
- Enfermedad laringotraqueal preexistente.
- Obstrucción completa de la vía aérea superior (riesgo de barotrauma por atrapamiento de gases.
Técnicas
A. Cricotirotomía de emergencia por incisión-dilatación (quirúrgica), 4 pasos:
Elementos: bisturí desechable del No 21 ó 22; tubo de intubación orotraqueal de 4,5 ó 5mm con balón; pinza de Kocher curva de 14 o 18 cm.
Posición del paciente:cuello en hiperextensión, almohada en zona dorsal para facilitar la hiperextensión. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente (ó a la izquierda si es zurdo).
Técnica:
1. Identificación del espacio cricotiroideo: mediante palpación con el dedo índice de la mano izquierda e identificación del cartílago tiroides y cricoides y membrana cricotiroidea (con la mano izquierda en el caso de personas diestras). Bisturí en mano derecha. El dedo índice fija hacia arriba la laringe en el borde inferior del cartílago tiroides (los dedos pulgar, anular y medio fijan el cartílago tiroides y tensan la piel)
2. Corte horizontal de aproximadamente un centímetro: en el espacio cricotiroideo; el corte es profundo llegando a la luz laríngea (en un solo corte se incluye piel, tejido celular subcutáneo y membrana cricotiroidea).
3. Dilatación con la pinza de Kocher abriéndola en sentido vertical (para esta maniobra puede utilizarse el extremo proximal del mango del bisturí introduciéndolo horizontalmente en el espacio cricotiroideo y girándolo para colocarlo en sentido vertical, lo que facilita la dilatación)
4. Introducción del tubo de 4,5 ó 5mm (unos 6cm) e insuflación del balón. Conexión a respirador. Aspirado de secreciones tráqueobronquiales
Complicaciones
- No identificación de espacio cricotiroideo
- Cuello radiado
- Cuello tratado quirúrgicamente previamente
- Tumor cervical
- Hemorragia
- Dificultad al introducir el tubo
- Rotura del balón del tubo al introducirlo
- Infección
- Estenosis traqueal
Complicaciones intraoperatorias: Hemorragia, embolismo aéreo, apnea, lesión de estructuras adyacentes.
Complicaciones en postoperatorio inmediato: hemorragia, expulsión del tubo, obstrucción, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, infección.
Complicaciones tardías: hemorragia, granuloma,, sangrado de la arteria traqueal innominada, estenosis traqueal, fístula traqueocutánea
B. Cricotirotomía por puncion – Scheldinger
Elementos
- Trócar de punción
- Bisturí
- Fiador de acero flexible
- Dilatador plástico
- Cánula de 4mm sin balón
- Fiador interno de la cánula
- Adaptador cánula- respirador
Técnica
- Identificación de espacio cricotiroideo. Fijación de laringe con la mano y uña de dedo índice
- Punción con trócar en membrana cricotiroidea hasta luz laríngea
- Comprobación con jeringa de la situación del trócar en la luz laríngea
- Introducción de fiador de acero a través del trócar
- Ampliación de la incisión cutánea con bisturí
- Extracción del trócar dejando el fiador
- Introducción de dilatador y extracción
- Introducción de fiador con cánula externa de 4mm
- Extracción del tubo fiador interno dejando en su lugar la cánula .
- Conexión de la pieza de adaptación a respirador a la cánula
Complicaciones
- No identificación de espacio cricotiroideo
- perforación tráqueoesofágica
- rotura traqueal
- rotura cartílago cricoides
- lateralización
- barotrauma: enfisema mediastínico, neumomediastino, neumotórax, hemorragia / hematoma.
DIFERENCIA ENTRE TRAQUEOTOMÍA Y TRAQUEOSTOMÍA
El término traqueotomíapara referirse de forma general a la intervención quirúrgica consistente en la realización de un orificio en la tráquea. Los fines pueden ser diversos, por ejemplo la retirada de cuerpos extraños, la realización de biopsias o la apertura de una vía aérea de urgencia (procedimiento de primeros auxilios avanzados llamado cricotirotomía o coniotomía). La intervención se realiza bajo anestesia general, salvo extrema urgencia, y el orificio realizado suele cerrarse en la misma intervención.
El término traqueostomíase reserva de forma específica para la intervención quirúrgica destinada a la realización de un orificio en la tráquea con el objetivo de restaurar el flujo de aire hacia los pulmones introduciendo un tubo (tubo de traqueostomía). Se realiza en pacientes con las vías respiratorias superiores obstruidas.
TRAQUEOTOMÍA
Anatomía
La tráquea es un tubo fibromuscular cuyo tamaño oscila entre 10 y 14 cm de longitud. Está formada de 14 a 22 anillos en forma de herradura; cada uno mide, en pro- medio, 4 mm de longitud y 1 mm de grosor. Inicia en el borde inferior del cartílago cricoides desempeñándose como plano de sustentación de la caja laríngea.El primer anillo traqueal se une al cricoides a través de la membrana cricotiroidea, este nexo brinda el soporte a la primera porción de la tráquea. A partir de esta región, la tráquea se extiende hacia abajo y atrás volviéndose intratorácica a nivel del manubrio esternal y se bifurca a nivel de la cuarta o quinta vértebra dorsal en los dos bronquios principales.
Indicaciones de traqueotomía
Las cuatro indicaciones básicas para la traqueotomía son librar una obstrucción de la vía aérea superior, asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones orales y gástricas. Estas indicaciones se concretan en:
• Evitar una obstrucción de la vía aérea
- Anomalías congénitas (Ej., hipoplasia laríngea, redes vasculares)
- Patología supraglótica o glótica (Ej., infecciones, neoplasias, parálisis bilateral de cuerdas vocales)
• Traumatismos cervicales con lesiones severas de los cartílagos tiroides o cricoides, hueso hioides o grandes vasos.
• Enfisema subcutáneo
- En cara, cuello o tórax
• Fracturas faciales y de mandíbula que puede desencadenar una obstrucción de la vía aérea superior.
• Edema
- Trauma
- Quemaduras o Infecciones o Anafilaxis
• Proveer una vía a largo tiempo para ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria
• En casos de manejo inadecuado de secreciones
- Tos insuficiente debido a dolor crónico o debilidad
- Aspiración
• Profilaxis (como preparación para procedimientos invasivos de cabeza y cuello y el periodo de
convalecencia)
• Apnea del sueño severa no susceptible de CPAP u otros.
Tipos de Cánulas de traqueotomía
Las cánulas de traqueostomía pueden ser: a) metálicas, o b) cloruro de polivinilo (PVC). Las metálicas carecen del adaptador para integrarse al ventilador, aspecto que limita el uso en escenarios de urgencia;9 y las de PVC son termolábiles y se acoplan al ventilador mediante el puerto de adaptación universal de 15 mm de diámetro.10
En general las cánulas pueden ser anguladas o curvas con el propósito de mejorar la adaptación a la tráquea. La longitud habitual es de 56 a 90 mm dependiendo de las necesidades del enfermo, aunque existen cánulas con longitudes que alcanzan 110 a 130 mm (extralar- gas).9,11 Más aún, existen subtipos para escenarios clínicos específicos: a) cánulas extralargas en su rama proximal, apropiadas en pacientes con cuello grande (p. ej. obesos) y b) cánulas extralargas en su rama distal, recomendables para enfermos con traqueomalacia.9,10 Algunas cánulas están reforzadas con alambre flexible en espiral y tienen un borde ajustable para la longitud deseada. Todas las cánulas extralargas pueden tener o no incorporado un globo.9 También existen cánulas fe- nestradas cuyo objetivo es permitir la respiración comuni- cada a través de la vía aérea superior. En la figura 1 se muestran los elementos de una traqueostomía de PVC.
Tipos de traqueotomía
· De emergencia
· De urgencia
· De elección o reglada
Traqueotomía de emergencia
Es la que se realiza en no más de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por anoxia sobreviene en 5 minutos.
Se efectúa mejor a través de una incisión cervical mediana. Con una mano se estabiliza la laringe y extiende el cuello ( siempre que no existan contraindicaciones para ello), y con la mano derecha se realiza la incisión manteniéndose bien en la línea media, mientras los dedos de la mano que fija la laringe actúan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y efectuando con la otra mano, una incisión vertical a nivel del 2o y 3o anillos, introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo de traqueotomía. La hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones.
Traqueotomía de urgencia
Se puede realizar en 5 ó 10 minutos, ante una disnea severa cuando no es posible la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una PCR. En esta situación ya se puede disponer de buena luz, elementos quirúrgicos adecuados y un asistente.
Dado el carácter de urgencia lo importante es tener acceso a la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilización, hemostasia o anestesia.
Traqueotomía de elección o reglada
Se trata de un acto quirúrgico que requiere el uso de ropa estéril y la realización en un quirófano. Tiene indicación diferida: pacientes intubados, cirugía electiva.
Colocación del paciente
El paciente deberá colocarse en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. El cuello en hiperextensión, mediante la colocación de un rodillo o almohada bajo los hombros, hasta conseguir una postura adecuada en que la tráquea sobresalga sobre el pecho.
LÍMITES DEL CAMPO QUIRÚRGICO
• Borde superior: borde inferior de mandíbula.
• Borde inferior: hasta segundo espacio intercostal.
• Lateralmente: borde de ambos músculos trapecios.
Si se realiza bajo anestesia local no es necesario tapar la cara del paciente con campos de tela estériles.
INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL
Se infiltrará menor cantidad en el caso de que la intervención se realice con anestesia general, siendo optativa en este caso, aunque aconsejable para facilitar la hemostasia y disección quirúrgica.
Deberá ser aplicada en forma romboidal, siendo distribuida por planos subcutáneo, muscular y profundo, unos 10 minutos antes de comenzar, siempre que podamos disponer de este tiempo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Localización de estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación, fijando la laringe con los dedos 1o y 3o de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales.
Incisión horizontal, aproximadamente 1 cm por debajo del cartílago cricoides y tomando como referencias laterales los dos bordes anteriores de los músculos esternocleidomas- toideos. El abordaje mediante incisión vertical es más sencillo, permitiendo una exposición más rápida de las estructuras y permite llegar a tráquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomías.
Una vez realizada la incisión horizontal, incisión del tejido celular subcutáneo y platisma, con disección superior e inferior hasta exponer los músculos esternohioideos.
Identificación de línea alba y venas yugulares anteriores. Sección vertical del rafe medio (zona avascular) y disección de musculatura prelaríngea sin desplazar la tráquea de línea media. Hemostasia con electro- coagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores, con exposición del arco del cartílago cricoides, istmo de glándula tiroidea y plano anterior traqueal corres- pondiente a sus 3-4 primeros anillos. El istmo tiroideo puede seccionarse verticalmente con tijera roma, mediante la colocación de dos pinzas de Crile paralelas y en situación paramediana, y ligar con puntos transfixiantes cada lado de forma independiente, lo que va a permitir una mejor exposición traqueal. En su lugar puede ser disecado y rechazado superior e inferior- mente, sobre todo en aquellos casos en que sea muy pequeño o la urgencia lo demande.
Se prepara un aspirador ya que la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre, y se comprueba que el balón de la cánula que va a utilizarse, generalmente tipo Portex/Shiley del no 6 al 8 según el calibre de la luz traqueal, funciona correctamente.
La incisión traqueal deberá realizarse entre el 2o, 3o y 4o anillos traqueales, existiendo diversas modalidades. Se debe elegir aquella que sacrifique el mínimo cartílago posible y que facilite los cambios de cánula, evitando los decúbitos tanto superiores como inferiores.
Complicaciones de la traquetomía
Inmediatas:
· Hemorragia.
· Neumotórax.
· Neumomediastino
· Paro respiratorio
· Edema pulmonar agudo
· Fístula traqueoesofágica
· Hipertrofia de la glándula tiroidea o tumor que desplace la vía aérea
· Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta.
· Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural.
Mediatas:
· Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
· Hemorragia postoperatoria
· Enfisema subcutáneo.
· Aspiración y abscesos pulmonares.
· Reflujo gastroesofágico
· Infecciones: traqueitis, traqueobronquitis.
· Atelectasias.
· Desplazamiento de la cánula.
Tardías:
· Granulomas traqueales.
· Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas.
· Traqueomalacia.
· Estenosis de laringe o tráquea.
· Afonía
· Granuloma
· Alteraciones estéticas y queloides
Traqueotomía Percutánea
Es una técnica alternativa a la traqueotomía reglada para pacientes ingresados en la UCI.
El manejo de la traqueotomía en estos pacientes es controvertido pues existen tres formas de realizarla: traqueotomía reglada, traqueotomía reglada en UCI y traqueotomía percutánea.
Sin embargo, para elegir la técnica deben considerarse el estado general del paciente, la propensión al sangrado y la experiencia del cirujano.
INDICACIONES
Existe el consenso general que la traqueotomía percutánea puede realizarse en pacientes que están previamente intubados. Se realiza en la cama del paciente dentro de la UCI, bajo monitorización continua de las constantes vitales.
Las indicaciones son muy similares a las de la traqueotomía reglada:
• Intubación endotraqueal prolongada.
• Control de la vía aérea.
• Lavado pulmonar y manejo de secreciones.
• Obstrucción de la vía aérea superior.
• Facilitar la ventilación mecánica.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Coagulopatía no corregida: plaquetas < 40,000/mm3, tiempo de sangrado > 10 minutos, tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina 1,5 veces mayor al control.
• Necesidad de ventilación mecánica con presión positiva mayor a 20 cm H2O.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Situaciones urgentes.
• Pacientes pediátricos.
• Pacientes no intubados.
• Pacientes con masa cervical en línea media.
TÉCNICA
• Procedimiento realizado en UCI, en la cama.
• Preparación del paciente: preoxigenación con O2 100% y durante el procedimiento. Colocar
una almohada debajo de los hombros para extender el cuello.
• Se realiza una incisión de 1,5-2 cm por debajo del cartílago cricoides.
• Disección roma en sentido horizontal y vertical hasta llegar al plano pretraqueal.
• A través del tubo endotraqueal se introduce broncoscopio flexible de calibre pequeño para permitir el flujo de aire.
• Bajo visión endoscópica se retira el tubo endotraqueal hasta nivel subglótico. El cirujano debe guiarse por la luz del broncoscopio y por palpación digital para introducir la aguja del kit a través de la pared anterior traqueal. Debe realizarse entre el 2o y 3er anillo pues más alta se asocia a fractura del cartílago cricoides, que puede ocasionar una estenosis subglótica.
• Después se introduce la guía de alambre y el dilatador siguiendo las instrucciones del kit utilizado, se inserta la cánula de traqueotomía y se retiran el tubo endotraqueal y el broncoscopio.
COMPLICACIONES
Las complicaciones perioperatorias (hasta 24 horas después del procedimiento) fluctúan ente el 2 a 6% ocurriendo falsa vía, muerte, hemorragia, extubación, neumotórax, enfisema, hipotensión e imposibilidad de realizar la técnica.
Las complicaciones postoperatorias (después de 24 horas del procedimiento) se presentan entre el 9 a 17% pudiendo presentarse neumotórax, infección, hemorragias, desplaza miento del tubo, e incluso muerte.
Bibliografía
Pardal-Refoyo JL, Cuello-Azcárate JJ. (2012). La cricotirotomía de emergencia. 2012, de Sociedad Otorrinolaringológica de Castilla y León, Cantabria y La Rioja Sitio web: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3952377.pdf
Muñóz Leyva, F.. (2014). Cricotiroidotomía de emergencia y ventilación transtraqueal percutánea. 03/10/2014, de - Sitio web: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/download/16340/13122.
Ma ISABEL DUQUE CANALES. (2009). TRAQUEOTOMÍA: INDICACIONES, TÉCNICA Y COMPLICACIONES. INTUBACIÓN. 2009, de Ma ISABEL DUQUE CANALES Sitio web: http://www.gapllano.es/enfermeria/guias/TRAQUEOTOMIA.pdf
C. G. Pantoja Hernández, M. E. Mora Santos, A. Blasco Huelva. (2010). TRAQUEOTOMÍA: INDICACIONES, TÉCNICA Y COMPLICACIONES. INTUBACIÓN. 2010, de SEORL PCF Sitio web: http://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/110%20-%20TRAQUEOTOMÍA%20INDICACIONES,%20TÉCNICA%20Y%20COMPLICACIONES.%20INTUBACIÓN.pdf
Carlos Hernández, Juan Pedro Bergeret, Marcela Hernández.. (2007). Traqueostomía: principios y técnica quirúrgica. 2007, de Articulo de actualización Sitio web: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v21n1/art13.pdf
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